CONFORMIDADE EM SERVIÇOS DE LITOTRIPSIA

A conformidade em serviços de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) envolve uma série de normativas éticas, técnicas e sanitárias, garantindo a segurança do paciente durante a fragmentação de cálculos renais. A regulação abrange desde a qualificação do médico executor até a infraestrutura do local e os protocolos de segurança. 

Principais Normas e Exigências:

• Resolução CFM nº 1.674, de 10 de setembro de 2003: Define que a LECO é um procedimento terapêutico e não isento de riscos, exigindo que a aplicação seja feita por médico com treinamento específico;
• Acompanhamento Médico: O médico executor deve acompanhar o paciente durante todo o procedimento, estando capacitado para atender a possíveis intercorrências e complicações;
• Infraestrutura e Equipe: O local de atendimento deve contar com equipamentos adequados e equipe qualificada, com o acompanhamento médico na sala de procedimentos;
• Termo de Consentimento: A aplicação do termo de consentimento informado é parte essencial da conformidade, garantindo que o paciente compreenda os riscos e benefícios do procedimento;
• Licenciamento Sanitário: Serviços de litotripsia precisam estar em conformidade com as normas da vigilância sanitária local, exigindo renovação regular do licenciamento;
• Auditoria no SUS: Procedimentos realizados no SUS (como os descritos nas portarias 515, de 30 de dezembro de 2014 e 1127, de 10 de dezembro de 2020) exigem rigor na documentação, como o uso de APAC-I (autorização) e laudos para auditoria, prevenindo cobranças indevidas. 

Cuidados com o Paciente e Segurança:

• Preparo: Os protocolos de conformidade incluem jejum, geralmente de 10 horas, para evitar complicações durante a sedação;
• Cuidados com Hipertensos: Pacientes hipertensos devem seguir orientações específicas para o uso de medicamentos com o mínimo de água antes da intervenção;
• Repouso: É recomendado repouso de 24 horas e restrição de condução de veículos logo após a litotripsia. 

A inobservância dessas normas, especialmente em relação à inércia de fiscalização, pode levar a investigações, como notado por relatórios da CGU sobre o uso de recursos públicos em tratamentos de pedras nos rins.

A Litotripsia Extracorpórea é um procedimento terapêutico não invasivo, ou seja, não necessita de incisões destinado à desintegração de cálculos de via urinária por ondas mecânicas. O procedimento emprega ondas de choque de alta energia produzidas por uma descarga elétrica. Estas ondas de choque são transmitidas através da água e diretamente focadas em uma pedra renal / ureteral com o auxílio da fluoroscopia biplanar. A mudança na densidade do tecido entre o tecido renal mole e a pedra dura causa uma liberação de energia na superfície da pedra, fragmentando-a.

A seleção do tipo de tratamento – conservador, litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO nefrolitotripsia percutânea, cirurgia convencional – para um paciente com nefrolitíase depende uma série de fatores como: sintomatologia, grau de obstrução, tamanho e localização do cálculo e associação com infecção. Além disso, segurança e custo do procedimento, tempo de recuperação, conforto do paciente, recursos disponíveis e experiência do serviço com cada modalidade terapêutica também são levados em conta. Nos serviços onde há acesso a todas as modalidades terapêuticas, a LECO costuma ser o tratamento de escolha em cerca de 70% das vezes. De acordo com diretrizes produzidas pela Sociedade Brasileira de Urologia e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, a LECO está indicada nos pacientes com cálculos renais com tamanho entre cinco e 20 milímetros no maior diâmetro, quando não houver contraindicação.
As principais restrições são: pacientes grávidas, infecções do trato urinário com quadro febril, obstrução do trato urinário distal ao cálculo ou coagulopatias intratáveis O uso de cateteres multi-fenestrados de permanência interna (cateter duplo-J) podem auxiliar na manutenção da permeabilidade da via excretora e permitir o uso de LECO em cálculos pouco maiores que 20 milímetros de diâmetro ou em pacientes com rim único.
No caso de pacientes com cálculos de cistina, cuja LECO apresenta reduzidos níveis de fragmentação, deve-se considerar utilizar nefrolitotripsia percutânea como primeira linha de tratamento, independentemente do tamanho do cálculo.