CONFORMIDADE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-UTI

A conformidade em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é regida principalmente pela RDC nº 7, de 24 de fevereiro de 2010 da Anvisa e Resolução CFM nº 2.271, de 14 de fevereiro de 2020, que estabelecem requisitos mínimos de estrutura, recursos humanos, equipamentos e protocolos de segurança. O monitoramento inclui indicadores de qualidade (taxa de mortalidade, ocupação, infecção) e adesão a protocolos, como higienização das mãos, segurança na prescrição/administração de medicamentos, prevenção de infecções (como VAP (Cigarro eletrônico), ITU (Infecção do trato urinário), IPCS (Infecções primárias da corrente sanguínea)) e uso de checklists em rounds multidisciplinares para garantir cuidados seguros.

Principais Aspectos da Conformidade em UTI:

  • Regulamentação e Estrutura: As UTIs devem seguir as normas da Anvisa (RDC 7/2010) e do CFM, com classificação em tipos II (alto) e III (muito alto) nível de atenção, focando em monitorização contínua e suporte orgânico.
  • Segurança do Paciente (Protocolos da Anvisa): Os hospitais com UTI são avaliados por núcleos de vigilância sanitária (NSP VISA) em indicadores como:
    • Identificação do paciente e Higiene das mãos;
    • Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
    • Prevenção de quedas e úlcera por pressão;
    • Uso de Antimicrobianos (monitoramento de dose diária definida).
  • Indicadores de Qualidade: Monitoramento mensal de:
  • Taxa de mortalidade (absoluta e ajustada);
  • Taxa de ocupação e tempo de permanência;
  • Reinternação em 24h.
  • Equipe e Humanização: A presença de equipe multiprofissional qualificada, com treinamento contínuo, é fundamental. A humanização inclui visitas diárias em mais de um turno e acolhimento familiar.
  • Conformidade Operacional (Checklists): A adesão a listas de verificação (checklists) durante rounds multidisciplinares, incluindo controle de glicemia, profilaxia de Tromboembolismo Venoso - TEV, e ventilação mecânica protetora, aumenta significativamente a conformidade assistencial. 

Em 2024, 48,7% dos hospitais avaliados pela Anvisa atingiram alta conformidade, destacando o comprometimento com a melhoria contínua da segurança, especialmente com o atendimento de checklists aplicados pelas Vigilâncias Sanitárias Estaduais e Municipais.

CONFORMIDADE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-UTI*:

*FONTE: ANVISA

 

  1. RESPONSÁVEL TÉCNICO (RT) (NÃO CRÍTICO-NC): A UTI possui responsável técnico médico com título de especialista conforme estabelecido pelo respectivo conselho de classe e substituto, todos formalmente designados? Art. 13 da RDC 07/2010; Art. 1ºda RDC 137/2017.

 

  1. COORDENADORES (NÃO CRÍTICO-NC): Possui coordenadores de enfermagem e de fisioterapia com título de especialista, conforme estabelecidos pelos respectivos conselhos de classe e substitutos, todos formalmente designados? Art. 13 da RDC 07/2010; Art. 01 da RDC 137/2017.

 

  1. DIMENSIONAMENTO DA EQUIPE (CRÍTICO-C): A equipe multiprofissional da UTI conta com: médico diarista/especialista (1/10 leitos M/T)? médico plantonista? especialista (1/10 leitos/turno)? enfermeiro assistencial (1/10 leitos/turno)? fisioterapeuta (1/10 leitos/18h de atuação)? técnico de enfermagem (1/2 leitos/turno)? técnico administrativo para serviço apoio (1/turno)? auxiliar administrativo exclusivo da unidade? auxiliar de higiene exclusivo para o setor? Art. 14 da RDC 07/2010, Art. 1º da RDC 26/2012 e Art. 17 da RDC 63/2011.

 

  1. CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL (NÃO CRÍTICO-NC): Existe registro das capacitações realizadas de forma permanente contendo data, horário, carga horária, conteúdo ministrado, nomes, formação do instrutor e dos profissionais envolvidos, contemplando no mínimo: normas e rotinas técnicas desenvolvidas na unidade? incorporação de novas tecnologias? gerenciamento dos riscos inerentes às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pacientes e profissionais? prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde? Artigos 32 da RDC 63/2011 e Art. 17 da RDC 07/2010.

 

  1. ACESSO AOS RECURSOS ASSISTENCIAIS (CRÍTICO-C): O hospital em que a UTI está instalada dispõe em sua própria estrutura de centro cirúrgico, serviço radiológico convencional e ecodopplercardiografia, além de garantir o acesso, por meios próprios ou terceirizados, aos serviços à beira de leito bem como serviços diagnósticos e terapêuticos conforme os artigos 18 e 20 da RDC 07/2010? As assistências farmacêuticas, psicológica, fonoaudiológica, social, odontológica e nutricional estão integradas às demais atividades assistenciais, sendo discutidas conjuntamente com a equipe multiprofissional? Artigos 18, 19, 20 e 23 da RDC 07/2010.

 

  1. PADRONIZAÇÃO DE NORMAS E ROTINAS DOS PROCEDIMENTOS ASSISTENCIAIS (CRÍTICO-C): Dispõe de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas de todos os processos de trabalho, elaboradas em conjunto com os setores envolvidos na assistência ao paciente grave e no que for pertinente, em conjunto com a CCIH, aprovadas e assinadas pelo RT e pelos coordenadores de enfermagem e de fisioterapia, revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias e disponíveis em local de fácil acesso a toda equipe? Artigos 8º e 9º da RDC 07/2010, Artigos 7º Inciso II alínea "d", 23 Inciso XVIII e 51 da RDC 63/2011.

 

  1. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) (CRÍTICO-C):  Possui EPI´s em número suficiente e EPC compatíveis com as atividades desenvolvidas? São disponibilizadas instruções de uso, guarda e conservação? Profissionais não deixam o local de trabalho usando os EPI´s? Art. 9º Inciso II da RDC 07/2010, Artigos 33 Inciso IV, 47, 50 inciso II da RDC 63/2011.

 

  1. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS (HM) (CRÍTICO-C): Protocolo de prática de higiene das mãos implantado na unidade e inclui os “cinco momentos” para HM? Há registro e documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo? Existem cartazes afixados próximos a lavatórios/pias e dispensadores de preparação alcoólica mostrando as técnicas de HM? Dispensadores de preparação alcoólica nos pontos de assistência? Os produtos para HM são regularizados na ANVISA? Art. 46 da RDC 07/2010, Artigos 5° e 6º da RDC 42/2010, Art. 59 da RDC 63/2011, Art. 1º e Anexo 1 da Portaria Federal 1.377/13 e Anexo IV da Portaria 2616/1998, RDC 36/2013.

 

  1. ORIENTAÇÃO PARA VISITANTES E ACOMPANHANTES (NÃO CRÍTICO-NC): Equipe realiza orientações aos acompanhantes e visitantes, em linguagem clara, quanto ao estado de saúde e a assistência prestada e às ações de prevenção e controle de infecções, baseadas nas recomendações da CCIH? Artigos 24, inciso II e 44 da RDC 07/2010.

 

  1. PRONTUÁRIO DO PACIENTE (CRÍTICO-C): Constam nos prontuários registros contendo todas as informações da evolução clínica e assistência prestada por todos os profissionais com assinatura, nº do Conselho, data, de forma legível? Artigos 22 e 23 da RDC 07/2010 e Artigos 24, 25, 26 e 27 da RDC 63/2011.

 

  1. ESTRUTURA FÍSICA (NÃO CRÍTICO-NC): A UTI possui área exclusiva com ambientes devidamente identificados? A sua estrutura é composta por: posto de enfermagem? quartos ou área coletiva? isolamento (1/10 leitos)? sala de higienização e preparo de equipamento e material ou CME? sala de utilidades? quarto de plantão? Rouparia? depósito de equipamentos e materiais? banheiro p/ quarto de plantão? sanitários c/ vestiários p/ funcionários (masculino e feminino)? sanitário p/ pacientes (geral)? sala de espera p/ acompanhantes e visitantes (anexo à unidade ou não)? sala administrativa? DML e copa? Art. 11 da RDC 07/2010, Unidade Funcional 3, pág. 47 da RDC 50/2002 e Art. 7º Inciso II alínea "C".

 

  1. MANUTENÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA (CRÍTICO-C): Realizam ações de manutenção preventiva e corretiva das instalações prediais, de forma própria ou terceirizada e existem registros disponíveis? Artigos 23 Inciso VII e 42 da RDC 63/2011.

 

  1. ILUMINAÇÃO (NÃO CRÍTICO-NC):  Iluminação compatível com o desenvolvimento das atividades em todas as áreas da unidade? Art. 38 da RDC 63/2011.

 

  1. SISTEMA ELÉTRICO DE EMERGÊNCIA (CRÍTICO-C): Garante a continuidade do fornecimento de energia elétrica em situações de interrupção do fornecimento pela concessionária, por meio de sistema de energia elétrica de emergência? Art. 41 da RDC 63/2011.

 

  1. CLIMATIZAÇÃO (CRÍTICO-C): Sistema de climatização em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle com registro? Existe controle da qualidade do ar interno seguindo normas regulamentadoras e Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC)? Para sistemas com capacidade acima de 5 TR (15.000 kcal/h = 60.000 BTU/H), dispõe de responsável técnico habilitado? Existe relatório técnico comprovando: quarto ou área coletiva com temp. 21 a 24°C, umidade relativa de 40 a 60%, vazão mínima de ar 18m3/h/m2, pressão positiva e filtragem mínima G3+F7?  Art. 35 da RDC 63/2011, Itens 7.5 e 7.5.1 da Parte III da RDC 50/2002, Artigos 5º, 6º e Anexo da Portaria 3523/1998 e ABNT/NBR- 7256:2005, Art. 1º da Lei 13.589/2018.

 

  1. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS (CRÍTICO-C):  Possui materiais e equipamentos de uso exclusivo da unidade, de acordo com a faixa etária, biotipo do paciente, demanda e complexidade do serviço, com reserva operacional? Os materiais e equipamentos utilizados, nacionais ou importados, estão regularizados junto à ANVISA? Artigos 50, 51 56, 58, 59 e 60 da RDC 07/2010 e Art. 53 da RDC 63/2011.

 

  1. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS POR LEITO (CRÍTICO-C): Cada leito possui: cama hospitalar c/ ajuste de posição, grades laterais e rodízios? equipamento p/ ressuscitação manual do tipo balão auto inflável, com reservatório e máscara facial (1/leito, com reserva operacional de 1/2 leitos)? estetoscópios (1/leito)? conjunto p/ nebulização? equipamentos p/ infusão contínua e controlada de fluidos (4/leito, com reserva operacional de 1/3 leitos)? fita métrica? equipamentos e materiais p/ monitorização contínua de frequência respiratória, oximetria de pulso, frequência cardíaca, cardioscopia, temperatura e pressão arterial não-invasiva? Art. 57 da RDC 07/2010.

 

  1. MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS (NÃO CRÍTICO-NC): Realiza manutenções preventivas e corretivas nos equipamentos em uso e em reserva operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pela Engenharia Clínica do Hospital? Calendário de manutenção e registros estão disponíveis na unidade? Art. 55 da RDC 07/2010 e Art. 23 Inciso IX da RDC 63/2011.

 

  1. KITS PARA CUIDADO EMERGENCIAL/ CARRINHO DE EMERGÊNCIA (CRÍTICO-C): Existem kits de materiais e medicamentos, na proporção de 1/5 leitos ou fração, contendo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel, fio guia estéril e equipamento desfibrilador e cardioversor (realiza teste diário de funcionamento)? Há lista padronizada? Art. 58 Incisos XXV e XXVI e Art. 60 da RDC 07/2010 e Art. 58 da RDC 63/2011.

 

  1. MEDICAMENTOS E PRODUTOS (NÃO CRÍTICO-NC): Medicamentos e produtos estão organizados e dentro da validade? Procede o uso racional de antimicrobianos? Os medicamentos sujeitos a controle especial são guardados sob chave e/ou dispositivo de segurança, em local exclusivo sob a guarda do profissional Farmacêutico? Desenvolve orientação para administração segura de medicamentos? Artigos 8º Inciso V e 53 da RDC 63/2011, Art. 45 da RDC 07/2010 e Artigos 64, 65 e 67 da Portaria 344/1998.

 

  1. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DAS SUPERFÍCIES (NÃO CRÍTICO-NC): Existem procedimentos atualizados, em local de fácil acesso sobre o processo de Limpeza e Desinfecção das superfícies na unidade, incluindo, recomendações para limpeza diária e terminal para prevenção da disseminação de microrganismos multirresistentes? Os ambientes estão em boas condições de conservação, segurança, organização, conforto e limpeza, livres de resíduos e odores incompatíveis com a atividade, conforme POP’s? Há registro de capacitação de todos os profissionais de limpeza e desinfecção? Os saneantes utilizados são regularizados na ANVISA? Art. 14 Inciso VII da RDC 07/2010, Artigos 36, 50 e 52 da RDC 63/2011 e Item 13.1 do Roteiro B do Anexo da RDC 48/2000.

 

  1. ARMAZENAMENTO DE MATERIAIS ESTERILIZADOS E INTERFACE COM CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO (CME) (CRÍTICO-C): Materiais estão em boas condições de empacotamento, identificação e rastreabilidade? Existem registros que garantem a rastreabilidade? Contam com quantitativo de material de acordo com a complexidade do serviço e necessários ao atendimento da demanda? Há local de armazenamento exclusivo e de acesso restrito com prateleiras de material não poroso, resistente à limpeza úmida e ao uso de produtos saneantes (quando armazenados no setor)? Artigos 17, 53 e 55 da RDC 63/2011, Artigos 21, 25, 60 e 61 da RDC 15/2012, Art. 8º da RDC 156/2002/ANVISA, RE 2605/2006/ANVISA.

 

  1. GERENCIAMENTO DE RISCOS (NÃO CRÍTICO-NC): Gerencia riscos inerentes às atividades realizadas na unidade e aos produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária? Busca reduzir e minimizar a ocorrência dos eventos adversos relacionados a: procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação do paciente? medicamentos e insumos farmacêuticos? produtos p/ saúde, incluindo equipamentos? uso de sangue e hemocomponentes e saneantes? Define e monitora indicadores de avaliação da prevenção ou redução dos eventos adversos? coleta, analisa, estabelece ações corretivas e notifica eventos adversos e queixas técnicas? Artigos 33, 34, 35 e 36 da RDC 07/2010 e Art. 7º da RDC 36/2013.

 

  1. CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA (IRAS) (NÃO CRÍTICO-NC): Medidas de controle das IRAS, definidas em conjunto com a CCIH, são cumpridas, e os profissionais implementam os protocolos de prevenção? Realiza busca ativa das infecções relacionadas a dispositivos invasivos, dos microrganismos multirresistentes e outros de importância clinico epidemiológica e identifica surtos? Existem normas acerca de precauções de isolamento, especialmente p/ pacientes suspeitos/confirmados com microrganismos multirresistentes? Artigos 08, 17, 37, 38, 39, 40, 42 e 43 da RDC 07/2010 e Anexo III da Portaria 2616/1998.

 

  1. VIGILÂNCIA E NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS (NÃO CRÍTICO-NC): É realizada vigilância dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde, ao uso de medicamentos, produtos para saúde, sangue/hemocomponentes, produtos saneantes e outros produtos sujeitos e há notificação mensal dos eventos adversos ao SNVS? Seção VII da RDC 07/2010; artigos 19 e 20 da RDC 02/2010; Art. 8º, Art. 9º e Art. 10 da RDC 36/2013; Art. 8º, Art. 23, Art. 62 da RDC nº 63/2011; RDC 34/2014; IN 01/2015; Portaria de Consolidação 04/2017.

 

  1. AVALIAÇÃO GLOBAL DA UTI- INDICADORES (NÃO CRÍTICO-NC):  Existem registros do monitoramento mensal dos indicadores p/ UTI, de acordo com o perfil de demanda? Monitora os indicadores: taxa de mortalidade absoluta e estimada? tempo de permanência na UTI? taxa de reinternação em 24h? densidade de incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)? taxa de utilização de ventilação mecânica (VM)? densidade de incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) relacionada ao Acesso Vascular Central? taxa de utilização de cateter venoso central (CVC)? densidade de incidência de Infecções do Trato Urinário (ITU) relacionada a cateter vesical? Os dados monitorados estão em local de fácil acesso? Art. 48 § 3º e 4º da RDC 07/2010 e Art. 1º da Instrução Normativa 4/2010/ANVISA.

 

  1. AVALIAÇÃO GLOBAL DA UTI- ÍNDICE DE GRAVIDADE DOS PACIENTES (NÃO CRÍTICO-NC): A UTI calcula o Índice de Gravidade/Índice Prognóstico dos pacientes internados por meio de um Sistema de Classificação de Severidade de Doença, recomendado por literatura especializada? O RT correlaciona mortalidade geral da UTI com a mortalidade geral esperada, de acordo com o Índice de Gravidade utilizado? Art. 48 § 1º e § 2º da RDC 07/2010.

 

  1. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE (NÃO CRÍTICO-NC): Todos os pacientes utilizam pulseiras de identificação conforme protocolo definido e há no mínimo dois identificadores na pulseira (nome completo do paciente, nome completo da mãe do paciente, data do nascimento do paciente e número do prontuário do paciente)? Os dados da pulseira coincidem com a identificação beira leito e a pulseira de fácil leitura e legível? Há registro de educação permanente na temática? São realizados monitoramento/auditorias para verificar o cumprimento do protocolo e são monitorados os seguintes indicadores: a) Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente? b) Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos na unidade? Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 4.1, 5.1, 5.2 e Apêndice do Anexo 02 da Portaria 2095/2013.

 

  1. PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO-LPP (NÃO CRÍTICO-NC): Possui protocolo de prevenção de lesão por pressão atualizado e disponível na unidade com registro/documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade para sua implementação?  Monitora o cumprimento do protocolo por meio de indicadores: a) Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco para Lesão por pressão (LPP) na admissão? b) Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para LPP? c) Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de LPP? e d) Incidência de LPP? Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5 e 5.6 do Anexo 02 da Portaria 1377/2013.

 

  1. PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS (NÃO CRÍTICO-NC): Possui Protocolo de Prevenção de Quedas atualizado, disponível e implantado na unidade, incluindo medidas de prevenção de queda do paciente, conforme avaliação de risco realizada? Há registro de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo e há registro de avaliação de risco realizada na admissão do paciente? Os eventos adversos relacionados às quedas de pacientes são notificados ao SNVS? Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.2.1, 5.2.2 e 5.3 do Anexo 01 da Portaria 2095/2013 e Art. 8º da RDC 36/2013 e Art. 8º, Art. 9º e Art. 10 da RDC 63/2011.

 

  1. PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS-EVIDÊNCIAS (NÃO CRÍTICO-NC): Possui Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos atualizado, disponível e implantado na unidade, incluindo itens de verificação para prescrição, dispensação e administração segura de medicamentos? Há registro de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo? Os eventos adversos relacionados aos erros de medicação são notificados ao SNVS? Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7.1 e 7.2 do Anexo 03 da Portaria 2095/2013 e Art. 8º da RDC 36/2013 e Art. 8º, Art. 9º e Art. 10 da RDC 63/2011.